עצוב: סיעודיים רבים אינם מקבלים את מלוא זכויותיהם הרפואיות מהמדינה – מומחי 'זכותי' מסבירים מדוע

// תוכן שיווקי

בזמן האחרון, התפרסמו נתונים אודות התפלגות האוכלוסייה בישראל ע"פ גילאים, והם מדאיגים: כמו ברוב מדינות העולם הראשון, גם בישראל ישנה עלייה משמעותית במספר הקשישים לעומת מספר הצעירים העובדים. כלומר, האוכלוסייה התומכת מצטמצמת לעומת האוכלוסייה הנתמכת. פועל יוצא של גדילת מספר הקשישים הוא יותר ויותר קצבאות סיעוד שהמוסד לביטוח לאומי צריך לשלם. לאור זאת, עם השנים ביטוח לאומי הפך לפחות ופחות גמיש, מה שהוביל לכך שרבות מהבקשות לקצבת סיעוד נדחו, וממשיכות להידחות. אך האם דחייה מביטוח לאומי הינה סוף פסוק?

"קצבת הסיעוד היא לא מותרות, אלא זכות. 'חוק יסוד כבוד האדם וחירותו' לא מותיר ספק לגבי כך. כאשר אדם קשיש מתקשה לנהל את ענייני היום-יום שלו באופן הולם, יש להתעקש על קצבת סיעוד," אמרו לנו המומחים של חברת 'זכותי', המתמחה במיצוי זכויות רפואיות. "נכון, קשה מאוד לאדם קשיש להיאבק בסבכי הבירוקרטיה הממסדית בישראל. וזה נכון גם לגבי יקיריו, שלרוב גם הם טרודים בשלל ענייני דיומא. אבל ישנן עוד דרכים לקבל את המגיע לך מביטוח לאומי." 

המכשול הגדול

הגדלת הסיכויים לקבלת קצבת סיעוד מתחילה בהבנת תנאי הסף של ההליך הבירוקרטי בביטוח לאומי על בוריו. הבה נלך צעד צעד ונבין מהם המהלכים הנדרשים בדרך אל הקצבה המיוחלת, בעזרת מומחי חברת 'זכותי'.

קצבת סיעוד מיועדת עבור אנשים שעברו את גיל הפרישה, הינם מתגוררים בקהילה (קרי, בביתם שלהם או אצל בני משפחה וכו') ובאם הם זקוקים לסיוע בביצוע פעולות יום-יומיות בסיסיות, שהוגדרו ע"י המדינה ככאלה. הפעולות הללו הן: הלבשה, רחצה, התניידות, אכילה וטיפול בהפרשות. 

באם עומד הקשיש בתנאים אלה, הוא יכול להגיש בקשה לקצבת סיעוד באמצעות טופס ב.ל. 2600. עליו לצרף לטופס מספר מסמכים התומכים בדרישתו: 

• סיכום מידע רפואי
• סיכומי טיפולים ואשפוזים שהתרחשו עד 3 חודשים טרם יום הגשת התביעה 
• אישורי הכנסות של המבוטח ובן\בת זוגו עבור שלושה מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש הגשת התביעה. 

במקרים מסוימים, יידרש התובע להמציא מסמכים רפואיים נוספים. 

"לפני שביטוח לאומי מאשר את הקצבה, הוא עורך למבוטח את מבחן ה-ADL, שבוחן את רמת יכולתו לבצע את חמשת הפעולות הבסיסיות שהוגדרו ע"י המדינה," ציינו המומחים של 'זכותי'. "במקרים מסוימים, ביטוח לאומי עשוי להסתפק בעריכת המבחן באופן טלפוני ועל סמך מסמכים רפואיים בלבד. אך במקרים אחרים, הוא עשוי לשלוח נציג מטעמו שיבחן 'בשידור חי' את יכולותיו של הקשיש לדאוג לעצמו. למרבה הצער, תביעות רבות לקצבת סיעוד נופלות בשלב מבחן ה-ADL."

למצות את המירב

לאור מבחן ה-ADL והמסמכים שהוגשו, ביטוח לאומי יקבע האם מגיעה לקשיש קצבת סיעוד, ובאיזו דרגה. ישנן דרגות שונות של קצבאות סיעוד, המוענקות לקשיש ע"פ רמת אי-מסוגלותו לבצע את חמשת הפעולות הבסיסיות שציינו. "במקרים רבים מדי, הקשיש אינו שבע רצון מהחלטת ביטוח לאומי בעניינו. הקצבה שאושרה לו עשויה להיות נמוכה מדי, ולעיתים הקצבה עלולה שלא להינתן כלל. חשוב לדעת כי ישנה אפשרות לערער על החלטת המוסד," הוסיפו המומחים של 'זכותי', שטיפלו כבר באלפי מקרים שכאלו בהצלחה, "אך עוד לפני שמגיעים לערעור, חשוב להכין מספר מסמכים קריטיים וטיעונים חדשים וחזקים התומכים בטענה."

לדברי המומחים, ערעורים רבים על קצבת סיעוד אינם מתקבלים, לרוב בשל כך שהמערערים מגיעים לוועדת העררים בלי 'לעשות שיעורי בית'. הם באים ללא המסמכים הנדרשים, ומסתבכים עם הטיעונים שלהם. אך קשה להאשים את האדם הקטן. הוא איננו בקיא ברזי הבירוקרטיה, ואינו מכיר את אופן הפעולה של ביטוח לאומי. לכן, לא פלא שדורשי קצבאות רבים פונים לחברות מיצוי זכויות רפואיות על מנת שיסייעו בידם למצות את המירב מזכויותיהם הרפואיות המגיעות להם על פי חוק. 

הקושי הבלתי-נראה

למרבה הצער, לעיתים המאבק של הקשיש הסיעודי לא נגמר בבקשה אחת שהתקבלה לשביעות רצונו. עם חלוף השנים, לא עלינו, מצבם של קשישים רבים מידרדר עוד יותר, ואז הם (או יקיריהם) צריכים לדרוש קצבת סיעוד ברמה גבוהה יותר. 

"המציאות היא שישנם הרבה מאוד מקרים 'אפורים' בכל הנוגע לקשישים סיעודיים. קשייהם לא תמיד נראים לעין הבלתי מזוינת, וזה כמעט תמיד בעוכריהם. הרי ביטוח לאומי רוצה לראות הוכחות שחור על גבי לבן לפני שהוא מאשר קצבה או הגדלת קצבה," סיכמו המומחים. "ובדיוק בשביל זה אנחנו כאן. 'זכותי' מסייעת כבר כ-20 שנים לקשישים סיעודיים לקבל את הזכויות הרפואיות המגיעות להם מהמדינה, ותמשיך לעשות כן עוד שנים רבות."